¿Valorar mi suelo pélvico?

¿En qué momento es bueno valorar el suelo pélvico? ¿Cómo sé si necesito acudir a un fisio especialista? ¿Qué es eso de ‘valorar’ y en qué consiste exactamente?

Cada vez es menos infrecuente conocer a alguien que cuenta que va a la fisio de suelo pélvico, que le han dicho que tiene que ir a ‘rehabilitación’, o escuchar algún comentario o recomendación al respecto, pero, ¿en qué momento podemos necesitar una valoración y de qué va el asunto?

Los problemas de suelo pélvico abarcan un amplísimo abanico de alteraciones y patologías que van desde los muy conocidos escapes de pis al toser, al saltar, al correr o al reír, hasta tener dolor en la vulva o en la vagina en algún momento como sucede -y no pocas veces- en las relaciones sexuales, por ejemplo, pasando por tener problemas a la hora de orinar o de defecar, tener alterados el deseo miccional o el deseo defecatorio, presentar problemas en la fase de expulsión de las heces o de la orina, tener dolor en algún lugar de la pelvis, de la zona lumbar o del abdomen de manera frecuente. También tener un prolapso vaginal, o lo que es lo mismo, un descenso de la vejiga, del cuello uterino o del recto, lo cual puede ocasionar a su vez sensaciones de bulto o de pesadez en la vulva, convivir con infecciones de orina recurrentes (cistitis recidivantes), con sensaciones de urgencia cada vez que la vejiga se llena y tenemos ganas de hacer pis, padecer estreñimiento de manera crónica, fisuras anales o hemorroides (las cuales son también muy frecuentes y requieren tratamiento y cuidados), incontinencia no solo de pis, sino también de gases o de heces (un problema bastante grande no sólo por la incontinencia en sí sino por el condicionamiento y el aislamiento social que implica), tener alguna cicatriz que nos provoque dolor o tirantez, y en general cualquier síntoma, molestia, tensión o dolor que nos esté generando un problema o disconfort en alguna de estas partes de nuestro cuerpo.

Todas y cada una de estas situaciones suceden de manera muy frecuente en miles y miles de cuerpos cada día, y todas ellas pueden y deben tratarse

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Que algo ocurra de manera muy frecuente en muchas personas no equivale a que ese algo sea normal.

Necesitamos comenzar a poner nitidez y claridad en todo este asunto de valorar y cuidar nuestro periné como una parte esencial más de nuestro cuidado personal, porque existen muchísimas personas que conviven con este tipo de alteraciones en su vida diaria (especialmente mujeres) que por puro desconocimiento relegan su problema al consumo de fármacos y a la resignación del “esto se pasará con el tiempo”. Y no se pasa. Y es que muchas veces son los propios profesionales sanitarios -nuestros compañeros ginecólogos, urólogos, matronas, coloproctólogos, médicos de atención primaria, etc- los que desconocen nuestra labor y potencial como fisioterapeutas especialistas en este área -la pelviperineología-, y por lo tanto, en demasiadas ocasiones, ni se conocen las opciones terapéuticas reales, ni se realizan las derivaciones oportunas que el paciente necesita. 

 

Las resistencias para romper las dinámicas establecidas.

No es que estos profesionales sean malintencionados, más bien lo que ocurre es que los fisios perineales somos unos recién llegados que todavía vamos en pañales por el mundo médico, y cambiar ciertas tendencias, cuesta. Si como fisioterapeutas ‘generales’ que llevamos presentes varias décadas en este país todavía no se nos reconoce nuestra labor en muchas consultas de traumatología, -lo cual es básico-, hacernos hueco en un mundo que muchas veces arrastra el individualismo, la competitividad y las jerarquías de la medicina occidental más tradicional, y que ni siquiera se interesa por actualizarse ni por (re)conocer el valor de otras ramas y metodologías (y aquí entramos entrenadores, nutricionistas, terapeutas ocupacionales, psicólogos, y un larguísimo etc), estamos limitando nuestros recursos y posibilidades de mejora. 

Si a esto le sumamos el tremendo tabú que todavía a día de hoy supone hablar sin tapujos de los malestares que podamos sentir entorno a nuestros genitales, la normalización que se ha generado de que este tipo de cosas sucedan “y aquí no pasa nada”, y la interiorización de mitos socialmente aceptados como “las mujeres somos más estreñidas por naturaleza”, “es normal que se nos escape el pis a partir de cierta edad”, “a las mujeres nos cuesta más llegar al orgasmo”, “a veces es normal tener molestias en las relaciones”, etc., etc., tenemos el cóctel perfecto para que estas patologías queden en el silencio y la resignación.

No sólo se trata del gran esfuerzo que nos supone hablar sin apuros ni vergüenzas sobre nuestros malestares íntimos, sino de todo lo que hay detrás de esto, las constantes directrices castrantes entorno a nuestra sexualidad a lo largo de nuestra vida, la nula educación sexual recibida, la falta de autoconocimiento que tenemos del propio cuerpo, el ocultismo y la mudez que rodean todos estos malestares, las carencias que tenemos en el lenguaje a la hora de referirnos a una zona anatómica concreta o lo difícil que nos resulta nombrar nuestras vulvas sin eufemismos ni términos ridiculizantes, y todo esto, lo creas o no, afecta directamente a nuestra salud pélvica (sobre esto profundizo más en el artículo: ¿Realmente nos conocemos?).

En base a esto, a mi experiencia y a la de muchísimos otros compañeros, me atrevo a afirmar que el primer problema a la hora de diagnosticar una disfunción de suelo pélvico es la invisibilización de la propia patología, el desconocimiento de la importancia de ser tratada, y por lo tanto su infravaloración por parte de la persona que la padece y de toda la sociedad. 

Cuántos casos me encuentro de mujeres que llevan con incontinencia urinaria años y años cuya única solución propuesta ha sido vivir usando compresas, cuántas veces se espera a que un prolapso avance para ponerles una malla y que al año o a los dos años vuelvan a estar igual, cuántas mujeres con dolor en las relaciones coitales a las cuáles les han dicho “tienes todo bien, el dolor está en tu cabeza” o “es que te tienes que relajar”, cuántas veces he escuchado un “yo pensaba que esto era normal”, “a mi nadie me ha dicho que esto tenía arreglo”, “si lo llego a saber antes”… 

Como se dice en mi gremio, lo que no se habla, no se mira y no se toca, no existe. Y este vendría a ser el primer obstáculo en quienes tienen alguno de estos problemas: la desinformación. El no saber que eso que les pasa es una alteración de la función normal de su cuerpo, que se puede tratar, reeducar, trabajar y mejorar en la inmensísima mayoría de los casos, que existen especialistas a los que se puede consultar, con quienes ponerse manos a la obra y comenzar una reeducación y un aprendizaje que permita ir gestionándolo poco a poco mejor, y que, si es necesario, existen otros profesionales con los que complementar ese trabajo como la psicología, el entrenamiento, la nutrición u otros compañeros fisioterapeutas por ejemplo, porque muchas veces es precisamente esta riqueza y esta combinación de aportaciones, visiones y abordajes lo que nos permite conseguir el tratamiento “a medida” que esa persona necesita. 

Cada persona requerirá un proceso, el suyo propio, necesitará contar con información de calidad sobre cómo funciona su cuerpo, entender lo que le pasa y por qué le pasa, necesitará integrar un trabajo corporal concreto, aprender a trabajarse, a mirarse, a tocarse de un modo nuevo quizá, y esto tan sencillo y a la vez tan complejo es lo que los fisioterapeutas en general -pelviperineales en particular- hacemos. Acompañar, guiar, informar, apoyar ese proceso de cambio, ayudar a entender mejor qué nos ocurre a nivel corporal, dar los inputs necesarios y transitar acompañada esa readaptación el tiempo que necesitemos hasta que nos recuperemos y/o reparemos este cuerpo-mente que somos.

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Primera consulta.

La mayoría de las veces una no sabe muy bien a qué viene ni qué es exactamente lo que se hace. En el imaginario de cada una habrá una idea más o menos acertada de nuestra labor, pero son muchísimas las veces que se pronuncia un “no tenía ni idea”, así que vamos a arrojar algo de luz y aclarar qué hacemos, cómo lo hacemos y para qué sirve una valoración perineal.

Lo primero de todo es preciso sentarnos y hablar, hablar bastante además, saludarte, conocerte, preguntarte qué te trae por aquí, cuál ha sido tu recorrido hasta llegar aquí, comenzar a recoger los datos más básicos de salud, los antecedentes médicos que tengas, las lesiones que hayas tenido, las intervenciones quirúrgicas que se te hayan realizado, la medicación que tomes si la hay, y básicamente comenzar a vislumbrar qué te ocurre, cómo te sientes, qué sabes acerca de ello y cómo entiendes tu cuerpo.

El suelo pélvico -o periné como prefiero llamarlo- no sabe trabajar de manera aislada. De hecho nada en el cuerpo sabe trabajar de manera aislada. Todo está unido y conectado entre sí, trabaja en conjunto y se coordina. El famoso Somos un todo se cumple, y con el periné ocurre lo mismo. No trabaja solo, la mayor parte del tiempo funciona junto con todo el cilindro que es nuestro abdomen-columna y diafragma torácico respiratorio, por eso es importante saber cómo está el periné en sí pero también lo es saber cómo trabaja todo en su conjunto.

En esa primera consulta, antes de tocar nada, insisto, es importantísimo invertir tiempo en realizar una buena historia clínica que nos dé pistas sobre cómo está el cuerpo en ese momento. Necesitamos recabar la mayor información posible sobre el origen (o los orígenes) del problema en cuestión, preguntar por cómo son los signos y síntomas que cada persona presente, el tiempo que se llevan manifestando, en qué intensidad, si siguen algún tipo de patrón concreto, qué los alivia, qué los reproduce (…) porque son muchas las veces en que síntomas ‘sin relación aparente’ van mucho más de la mano de lo que pensábamos, y una vez hayamos recabado y cribado toda esa información, entonces sí podemos continuar con la explicación de lo que va a ser la valoración.

En el periné confluyen tres sistemas: el urinario (vejiga-uretra), el sexual-obstétrico (vulva-vagina-útero-ovarios) y el digestivo (en su último tramo, colon-recto y ano). Estos tres sistemas conviven íntimamente pegados entre sí en el interior de nuestra pelvis, cada víscera ocupa su lugar dentro del espacio pélvico, están “en pack”, apoyándose unas sobre otras encajando a la perfección como si fueran las piezas de un gran puzzle, y a su vez todo este puzzle está unido, sostenido e interconectado mediante músculos, fascias y ligamentos, por eso cuando algo en nuestro cuerpo se descoloca, se inflama, se altera o se daña, es fácil que afecte a alguna estructura vecina. 

Por esta razón siempre hemos de preguntar por la integridad, funcionalidad y posibles alteraciones de todo lo que tiene que ver con estos tres sistemas. Se trataría de ir buscando pistas chequeando cada una de las partes que conforman todo el sistema pelviano. Dependiendo de cada caso nos entretenemos más o menos evaluando más exhaustivamente el ámbito que más nos interese, y una vez que tenemos toda esta información sobre la mesa, se explica en qué consiste la valoración con ayuda de láminas, dibujos y maquetas. Es importante entender que muchas veces incluye una exploración por vía vaginal, ya que es el único modo de poder acceder a estructuras más profundas, y a veces, según el caso, también (o sólo) por vía rectal, dependerá del caso, y por último se firma un consentimiento informado que refleja la conformidad con lo explicado.

 

Ahora sí, comenzamos la valoración.

Como ya he ido apuntando, se trata de comprobar el funcionamiento de nuestro cuerpo por partes y en conjunto. Se suele comenzar valorando la postura, cómo es la actitud postural de esa persona, cómo son las curvaturas de su columna, la posición de la pelvis, de las caderas, del abdomen, del tórax… a groso modo sería analizar cuáles son sus tendencias posturales observando desde la globalidad. Esto se realiza de pie, descalza, con el tronco despejado, mientras se van solicitando acciones (toser, respirar, coger aire, agacharse…). Después se suele pasar a la camilla, tumbada boca arriba, donde primero palpamos y apreciamos cómo está el diafragma (recordemos, es el “techo” del suelo pélvico y le influye directamente), valoramos cómo es su movimiento, aplicamos algunos test para comprobar su grado de tensión, palpamos el abdomen, exploramos cómo está el tejido, cómo responde a las presiones, si hay alguna restricción al movimiento, si hay cicatrices, adherencias, si hay algo que reproduzca dolor, si esa musculatura se coordina o no con otras, en qué intensidad, etc (…) Y una vez valorados el techo y las paredes de ese sistema, pasamos a la valoración del periné o suelo pélvico, en la misma posición, tumbadas boca arriba con los pies apoyados en la camilla y las rodillas dobladas, en primer lugar observamos el aspecto de la piel, la coloración, el trofismo, los labios, el vello, si hay cicatrices, si hay simetría, comprobamos si el periné responde bien al control voluntario, es decir, te pido que imagines que quieres cortar el chorro de pis o aguantar un gas y compruebo si efectivamente se produce esa contracción muscular, etc.

Y aquí hago un inciso, porque yo, como fisio, normalmente anticipo cada maniobra que hago antes de realizarla, mucho más aún en esta zona, y a su vez voy explicando los hallazgos que voy encontrando manteniendo la comunicación con la persona que estoy valorando, y antes de palpar el periné pido permiso para poder tocar, porque hemos de ser conscientes de que estamos “invadiendo” una parte muy íntima de nuestro cuerpo con una altísima sensibilidad que merece un trato, unos cuidados y una delicadeza máximas siempre.

Cuando llegamos a este punto, ya llevamos un buen rato primero hablando, y después tocando a esa persona, y esto es importante porque nos permite crear un espacio de mayor empatía y confianza que hace que esa persona que mucha veces se siente vulnerable y expuesta en este tipo de exploraciones, se vaya sintiendo algo más cómoda y más tenida en cuenta, y esto, no es poco. No lo es porque rara vez te encuentras con alguien que no haya tenido experiencias ginecológicas más o menos traumáticas por haberles hecho daño en una exploración o por haberles tratado con brusquedad o frialdad, y esto es algo que nunca debería ocurrir. 

Tras este preciso paréntesis, la exploración seguiría con la palpación de las estructuras más superficiales del periné, músculos finos que encontramos inmediatamente por debajo de la piel de la vulva, y después, ahora sí a nivel interno, con sumo cuidado, y siempre y cuando esa persona y ese cuerpo lo permitan y no haya dolor, se valora internamente cómo están y cómo se comportan las estructuras más profundas. Para ello empleamos guantes y lubricante, y vamos evaluando una serie de parámetros (tono muscular, fuerza, resistencia) y comprobamos que no haya bandas tensas que duelan, puntos gatillo, restricciones de movimiento (…) dirigiéndonos más hacia aquello que por razonamiento clínico e intuición sospechemos sea el/o los responsables.

Una vez hecha la valoración os contamos cuáles han sido los hallazgos, cuál es nuestra sospecha y cuál va a ser el modo de proceder para solventar el problema, planteamos el tratamiento, marcamos los objetivos a corto, medio y largo plazo, y lo más importante, nos aseguramos de que la persona entiende qué es lo que le pasa, por qué, y qué es lo que vamos a hacer para resolverlo.

Generalmente si hay dolor nuestro primer objetivo siempre va a ser aliviar y eliminar ese dolor, ya que normalmente es el mayor condicionante de calidad de vida y también la principal preocupación. Desde la fisioterapia disponemos de todo un arsenal de técnicas manuales que suelen ser muy eficaces, junto con otras tantas técnicas instrumentales (ganchos, ventosas, punción seca, corrientes, radiofrecuencia…) más todas las recomendaciones higiénico-dietéticas, posturales, de estiramientos, de actividad física, etc., no menos importantes que cada uno necesite. Una vez controlado el dolor, se continuaría con el restablecimiento de la función alterada en caso de haberla, y en líneas generales los objetivos serían mejorar la sintomatología, frenar el avance de la disfunción, revertirla en la medida de lo posible y resolver el problema desde la raíz.

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Ésta es una generalización, y como toda generalización tiene sus sesgos y no representa todas las realidades de una consulta ni muchísimo menos. Cada persona requerimos un trato y un abordaje únicos, personalizado e individualizado, porque existe tal diversidad en cada complejidad humana que es imposible describir certeramente cómo sería un procedimiento “estándar”. Lo más frecuente es que en cada uno de nosotros coexistan diversos procesos y alteraciones más o menos importantes con los que convivimos mejor o peor, que pueden estar diagnosticados o no.

Trastornos metabólicos, hormonales, tiroideos, hernias discales, de hiato o inguinales, cirugías aunque hayan sido hace muchos años, caídas, accidentes, cicatrices de cesáreas, dolores menstruales u otras alteraciones en el ciclo, patologías como la endometriosis, el síndrome de ovarios poliquísticos (o SOP), enfermedades autoinmunes, intolerancias alimentarias, patologías intestinales inflamatorias, problemas en la lubricación vaginal, en la líbido, a la hora de llegar al orgasmo, procesos emocionales duros, duelos, pérdidas, vivir con estrés, no hacer ejercicio físico, consumir comida ultraprocesada, tabaco o alcohol, no hidratarnos adecuadamente… Todo esto nos influye y conforma nuestra salud, ¡todo!, y puede tener relación con un problema que aparezca en el periné, o puede que no la tenga, -como todo en nuestro cuerpo-.

Lo que sí es universal es que, independiente de lo que nos suceda en concreto, es básico y necesario revisar el conocimiento que tenemos sobre ello, despejar todas las dudas, mitos y confusiones que haya y sustituirlas por evidencia, claridad y verdad, tomar conciencia de lo que nos sucede y ser parte activa en nuestros procesos, porque la salud no es algo ajeno a nuestra voluntad ni es algo “que nos toca”, sino que la mayoría de las veces tiene mucho más que ver con cómo vivimos y cómo nos tratamos en el día a día que con el libre albedrío.

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Todas las patologías que he nombrado al principio son verdaderos problemas de salud tremendamente frecuentes, que muchas veces acarrean dolor, preocupación y sufrimiento en quienes lo padecen. El mero hecho de leer este tipo de información, de reflexionar sobre ello, de darnos cuenta del peso y del impacto real que tienen, y de compartirlo (hablándolo en una reunión familiar, comentándolo con los amigos, sacando el tema en distintos círculos…) ya contribuye a que estas situaciones dejen de ser tan olvidadas y dejen de vivirse desde la resignación y el silencio.

Necesitamos socializar el saber perineal, conocer que las disfunciones de suelo pélvico existen y se previenen con información y con autoconocimiento, y si es desde bien pequeñas, mejor. Necesitamos poder hablar y expresarnos sin dificultades, ni miedos ni censuras, en un café con las amigas o en una consulta médica cualquiera, acostumbrarnos a hablar de ello, a que sea un tema más en la conversación, a manejar los términos, naturalizar el hablar de vulvas, de orgasmos, de fluidos, de partos, de secreciones, de clítoris, de menstruaciones o de sexualidades, y despojarles de todo ese halo oscuro de pudor e incomodidad que tan injustamente les rodea. Porque detrás de ese halo hay una gran desvalorización de lo femenino (esto daría para otro artículo) y una gran falta de información, por eso necesitamos cuestionar lo aprendido, revisar nuestras creencias, darle a nuestro periné ese valor, esa importancia, esa atención y esos cuidados que como todo necesita, y conectarnos más con nosotras mismas.

Creo que sólo así nos haremos más sabias, más libres y más felices.

 

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